حوادث ناشی از کار و تعهدات بیمه در قبال مشمولین
حوادث ناشی از کار در عین حالی که قابل پیشگیری هستند، امری اجتناب ناپذیرند. آنچه پس از وقوع حادثه بیش از هر چیز ذهن و فکر بیمه گذار را به خود مشغول می کند تعهدات بیمه گر در برابر حادثه به وقوع پیوسته و شخص بیمه گذار است. در این بحث وکیل محمدی به بیان حادثه و انواع آن و شرایط گوناگونی که
بیمه را تحت الشعاع قرار می دهد، می پردازد:
حادثه:
حادثه از لحاظ قانون تأمين اجتماعي اتفاقي است پيشبيني نشده كه تحت تأثير عامل يا عوامل خارجي رخ ميدهد و موجب صدماتي به جسم يا روان بيمه شده ميگردد. بدين ترتيب هر اتفاقي را نميتوان حادثه تلقي نمود مگر داراي ويژگي 4 گانه زير باشد، 1- اتفاق قابل پيشبيني نباشد 2- وقوع آن ناگهاني باشد 3- متأثر از عامل يا عوامل خارجي باشد 4- باعث وارد آمدن صدمه به جسم و روان فرد گردد. بنابراين با توجه به اين ويژگيها اتفاقي نظير خودكشي كه قابل پيش بيني ميباشد و يا سكته كه عليالاصول بدون تأثير عوامل خارجي صورت ميگيرد را نميتوان حادثه تلقي كرد.
انواع حادثه:
1- شامل سقوط اشياء 2- سقوط كردن و لغزيدن 3- ضرب خوردگي 4- گيركردن داخل يا بين اشياء 5- داخل شدن اجسام در چشم 6- داخل شدن اجسام در بدن 7- حوادث ناشي از جابجا كردن اشياء 8- سوختگي 9- حوادث ناشي از مواد سوزان 10- انفجار و آتش سوزي 11- ريزش و ماندن زيرآوار 12- تصادف با وسيله نقليه 13- بريدگي و قطع اعضاء 14- شكستگي اعضاء 15- تصادف با اجسام مختلف 16- حوادث ناشي از ابزار ماشيني 17- حوادث ناشي از ابزار دستي 18- برق گرفتگي 19- ساير حوادث.
حوادث ناشي از كار :
حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق ميافتد، منظور از حين انجام وظيفه اوقاتي است كه بيمه شده در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول به كار باشد و يا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهدهدار انجام مأموريتي باشد اوقات مراجعه به درمانگاه و يا بيمارستان و يا براي معالجات درماني و توانبخشي و اوقات رفت و برگشت بيمه شده از منزل به كارگاه جزء اوقات انجام وظيفه محسوب ميگردد مشروط بر اينكه حادثه در زمان عادي رفت و برگشت به كارگاه اتفاق افتاده باشد، حوادثي كه براي بيمه شده حين اقدام براي نجات ساير بيمهشدگان و مساعدت به آنان اتفاق ميافتد نيز حادثه ناشي از كار محسوب ميگردد. (iranhse.blogfa.com)
شرایط وقوع حادثه ناشي از كار
وقوع حادثه، مبتني بر دو شرط عمده است كه تواماً بايد محقق گردد:
الف) حادثه حين انجام وظيفه واقع شده باشد: حين انجام وظيفه عبارت است از آن محدوده زماني مقرر، كه كارگر بكار موظف اشتغال داشته باشد. بنابراين چنانچه در مدت مذكور و به سبب كار موظف حادثهاي اتفاق افتد ناشي از كار محسوب ميشود و در غير اينصورت حالت ناشي از كار بودن حادثه از بين ميرود.
به عبارت ديگر با توجه به صراحت ماده 60 قانون تأمين اجتماعي مقصود از حين انجام وظيفه از نظر مدت، تمام اوقاتي است كه بيمه شده در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشد و يا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه عهدهدار انجام مأموريتي باشد بنابراين حين انجام وظيفه شامل موارد زير خواهد بود:
الف- اوقاتي كه بيمه شده در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشد.
ب- اوقاتي كه بيمه شده به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه مأمور انجام كاري ميباشد.
پ- حادثه به سبب انجام وظيفه (كار بيمه شده) واقع شده باشد: حادثه به سبب انجام وظيفه عبارت است از وجود رابطه سببيت بين كار و حادثهاي كه براي بيمه شده اتفاق ميافتد.
در مواردي كه حادثه در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن وقوع مييابد شرط حين انجام وظيفه محقق است، ولي ناشي از كار بودن حادثه محرز نيست و در اين مورد قطعيت ناشي از كار بودن حادثه منوط به اين است كه وجود رابطه سببيت بين حادثه و وظايف و مسئوليتهاي بيمه شده محقق گردد بنابراين شرط دوم ناشي از كار بودن وجود رابطه سببيت بين كار و حادثه ميباشد.
صدها حادثه حين انجام وظيفه به وقوع ميپيوندد، ولي به علت فقدان عامل سببيت، حالت ناشي از كار بودن را از دست ميدهد نظير حادثه بيمه شدهاي كه حين كار به شوخي كردن با دوستان همكار خود مبادرت ميورزد و غفلتاً دچار حادثه ميشود، يا بيمهشدهاي كه در حين كار به دليل عدم رعايت نكات ايمني و حفاظتي، انفاركتوس يا عوارض مشابه در كارگاه فوت مينمايد و يا رانندهاي كه در هنگام خواب در كابين كاميون دچار گازگرفتگي ناشي از روشن كردن گاز پيك نيك (مسافرتي) ميگردد و ... بطور كلي وقتي رابطه سببيت كار احراز نگرديد حادثه، ويژگي حادثه ناشي از كار را پيدا نميكند.
سكتههاي مغزي يا حملات قلبي عموماً غير ناشي از كار ميباشند و در صورتي ميتوان اين قبيل سكتهها را ناشي از كار تلقي نمود كه مستنداً محرز گردد. اولاً: در حين انجام وظيفه اتفاق افتاده باشد. ثانياً: به سبب انجام وظيفه رخ داده باشد و به عبارت ديگر بين وقوع سكته و كار موظف بيمه شده رابطه سببي وجود داشته باشد ضمناً به استناد بخشنامه 1/602 فني رسيدگي و اظهارنظر در اين خصوص بعهده اداره كل امور فني بيمه شدگان ميباشد.
البته، مفهوم سببيت در حادثه با مفهوم علت متفاوت ميباشد؛ منظور از سببيت در حادثه رابطه ايست كه بين كار موظف بيمه شده و حادثه وجود دارد در بررسي اوليه هر حادثه بايستي وظايف هر بيمهشده توسط بازرس فني تعريف و وقوع حادثه در چهارچوب وظايف وي بررسي و اظهارنظر گردد. ولي علت عاملي است كه حادثه در اثر آن اتفاق ميافتد مانند نقائص حفاظت فني ـ وسائل معيوب ـ بياحتياطي ـ وسائل بي حفاظ، نورناقص، تهويه نامطلوب، لباس خطرناك، فقدان اطلاعات و امنيت شغلي و ...
ضمناً در بررسي حوادث بسيار اتفاق افتاده است كه كار موظف بيمه شده ارتباطي با حادثه رخ داده جهت وي نداشته و بررسي علت امر ما را به غيرناشي از كار بودن حادثه و قصور كارفرما در بروز آن ميرساند كارگر تراشكاري كه جهت تعمير تابلو برق كارگاه اقدام ميكند و برقكاري كه مبادرت به تعمير دستگاه تراش نموده و غفلتاً دچار حادثه ميگردد، همگي از بروز حادثه غيرناشي از كار به دليل عدم تطابق كار موظف بيمه شده با حادثه رخ داده خبر ميدهد.
نقش زمان و مكان وقوع حادثه در حوادث ناشي از كار
الف- وقوع حادثه حين مراجعه به درمانگاه يا بيمارستان يا براي معالجات درماني و توانبخشي
قانون تأمين اجتماعي حوادثي را كه در جريان عزيمت به درمانگاه يا بيمارستان يا مراكز درماني و توانبخشي وقوع مييابد ناشي از كار اعلام نموده است.
بيمه شدهاي كه به قصد درمان به واحدهاي درماني مراجعه مينمايد و در حين مراجعه دچار حادثه گرديده است. اين بيمه شده اينك داراي 2 عارضه متفاوت خواهد بود يكي عارضهاي كه به واسطه آن قصد مراجعه به مراكز پزشكي داشته و عارضه ديگر مربوط به حادثه است كه با توجه به مدارك مربوطه، از اين جهت براي تشخيص صحت و سقم ادعا حائز اهميت است.
البته، با توجه به اينكه بيمه شده در حين اشتغال به مركز پزشكي عزيمت نموده است بايد زمان مراجعه در ساعات كاري باشد.
ب-وقوع حادثه هنگام رفت و برگشت بيمه شده از منزل به كارگاه و بالعكس
در اين قبيل موارد بايد زمان رفت و آمد، مسير رفت و آمد و محل سكونت يا اقامت بيمه شده مورد توجه قرار گيرد.
- زمان رفت و برگشت بيمه شده از كارگاه به منزل و بالعكس:
حوادثي كه در فاصله كارگاه و منزل بيمه شده اتفاق ميافتد از نظر زمان وقوع حادثه حائز اهميت است، فقط اوقات متعارف را ميتوانيم به عنوان اوقات مراجعه از نظر وقوع حادثه در نظر بگيريم اين اوقات شامل زمان متعارف است كه بيمهشده براي كار موظف بايد به كارگاه برود و نيز زماني كه پس از خاتمه كار به منزل برميگردد. براي احراز واقعيت امر بايد ساعات فعاليت كارگاه و ساعات كار بيمه شده را در نظر گرفت براي مثال اگر فعاليت كارگاهي از ساعت هفت آغاز و تا ساعت 15 ادامه داشته باشد حوادثي كه قبل از ساعت 7 موقع آمدن به كارگاه و بعد از ساعت 15 هنگام مراجعت از كارگاه به منزل اتفاق ميافتد ناشي از كار محسوب خواهد شد، مشروط بر اينكه ساعت وقوع حادثه با در نظر گرفتن فاصله منزل بيمه شده و نوع وسيله اياب و ذهاب با ساعت شروع يا خاتمه كار مقارن باشد. همين كيفيت در مورد كارگراني هم كه كار نوبتي يا اضافه كار يا كار شب انجام ميدهند نافذ و معتبر خواهد بود.
- مسير رفت و آمد بيمه شده از كارگاه به منزل و بالعكس:
حادثهاي كه در مسير رفت و آمد بيمه شده به كارگاه و بالعكس اتفاق ميافتد ناشي از كار تلقي نخواهد شد مگر اينكه در مسير عادي بين كارگاه و منزل بيمهشده واقع شود. مسير عادي، مسيري است كه زمان لازم براي طي آن از زمان عاديترين مسير براي رسيدن به منزل يا كارگاه با توجه به نوع وسيله نقليه تجاوز نكند و بايستي كروكي كليه مسيرهاي موجود رفت و برگشت توسط بازرس فني ترسيم و عاديترين مسير انتخاب و با مسير وقوع حادثه انطباق و متعاقباً اظهارنظر گردد.
- منزل يا اقامتگاه بيمه شده:
در تشريح كلمه منزل بايد به مفهوم وسيع كلمه توجه شود تا با هدف قانون تأمين اجتماعي كه حوادث را با روشن بيني و وسعت نظر تعريف كرده است هماهنگي لازم به وجود ميآيد. منظور از واژه «منزل» در ماده 60 قانون، معناي خاص و محدود كلمه به معني محلي كه در مالكيت يا اجاره بيمه شده، قرار دارد و يا محلي كه از طريق كارفرما براي اسكان بيمه شدگان، در اختيار آنان قرار ميگيرد، ميباشد براي مثال بيمه شده دور از زادگاه و شهري كه بطور دائم در آن سكونت دارد براي كار به شهرستان ديگري عزيمت و شبها در مسافرخانهاي نزديك كارگاه ميخوابد و اگر در فاصله كارگاه و مسافرخانه در زمان و مسير عادي حادثه ببيند حادثه ناشي از كار ميباشد و حال اينكه مسافرخانه، منزل وي به معناي خاص كلمه نميباشد.
- وقوع حادثه حين اقدام براي نجات ساير بيمه شدگان آسيب ديده و مساعدت به آنان:
از منظر قانون كيفيت و موقعيت حوادث ناشي از كار در ارتباط با وقايعي است كه با محيط كار بيمه شدگان در ارتباط باشد.
بنابراين وقايعي كه براي بيمه شدگان به علت حوادث ناشي يا غيرناشي از كار در كارگاه اتفاق ميافتد و ساير بيمه شدگان براي نجات آنان اقدامي به عمل ميآورند كه در جريان امر نجات خود، دچار حادثه گردند اين حوادث ناشي از كار ميباشد هرچند با كار موظف آنان مربوط نباشد.
فقط حوادثي كه در جريان نجات بيمه شدگان به علت حوادث كارگاه اعم از اينكه ناشي يا غيرناشي از كار باشد به وقوع ميپيوندد ناشي از كار خواهد بود براي مثال بيمه شدهاي كه به قصد تفريح وارد استخر كارگاه ميشود به علت آشنا نبودن به فن شنا در معرض غرق شدن قرار ميگيرد و همكار وي براي نجات او وارد استخر ميشود ولي او نيز غرق ميگردد حادثه دوم اصولاً ناشي از كار ميباشد.
مدارك مورد نياز جهت بررسي حوادث ناشي از كار در كارگاههاي مشمول
بررسي صحيح ادعاهاي راجع به وقوع حوادث ناشي از كار منوط به اين است كه جريان وقوع حادثه و كيفيت آن به ترتيبي كه قانون تأمين اجتماعي در ماده 65 مقرر داشته است بلافاصله يا لااقل در مهلت متعارف، به واحدهاي سازمان گزارش گردد وقتي حادثهاي به موقوع گزارش نشود طبعاً بازرسي و تحقيق به موقع نيز ممكن نخواهد بود و به علت تأخير در گزارش حادثه امكان وقوف به واقعيت از بين ميرود. به منظور آشنايي بيشتر كارفرمايان به اهميت و مسئوليتي كه درخصوص گزارش فوري حوادث ناشي از كار دارند، فرمهايي كه در اين زمينه طراحي شده به طريق مقتضي و بطور مستمر در اختيار آنان قرار ميگيرد. فرم گزارش حادثه در سه نسخه تنظيم و نسخه اول ظرف مهلت مقرر بايستي به سازمان ارائه و نسخه دوم جهت اعزام و اخذ نظريه بازرسين كار به ادارات كار و امور اجتماعي محل و نسخه سوم فرم نيز به منظور استفاده از خدمات درماني جهت بيمه شده مصدوم و پيگيري موضوع نزد كارفرما نگهداري ميشود.
عوامل و مداركي كه در تشخيص نوع حادثه، بازرسان فني را ياري ميدهد و ميبايست در تهيه و تنظيم آنها دقت لازم را به عمل آورند از قرار زیر است:
الف- گزارش حادثه
ب- گزارش بازرس كار
پ-نظريه پزشكي قانوني
ت-گزارش مقامات انتظامي
تعهدات قانونی به بیمه شدگان در برابر حوادث ناشی از کار
درخصوص تعهدات قانوني قابل ارائه به بيمه شدگاني كه در اثر حوادث ناشي از كار فوت يا مصدوم ميشوند بايد گفت، به استناد ماده 3 قانون تامین اجتماعی بيمه شدگان مشمول در صورتي كه بر اثر حادثه ناشي از كار مصدوم و يا فوت شوند حسب مورد از كمكهاي ذيل برخوردار ميگردند:
الف- معالجه شخص بيمه شده.
ب- پرداخت غرامت دستمزد ايام بيماري در صورت عدم اشتغال به كار و استراحت.
پ- تحويل پروتز و اورتز (اعضاء مصنوعي و وسايل طبي) در صورت احتياج به اين وسايل.
ت- پرداخت غرامت نقص عضو.
ث- هزينه كفن و دفن.
ج- پرداخت مستمري ازكارافتادگي جزئي (ناشي از كار)
چ- پرداخت مستمري ازكارافتادگي كلي (ناشي از كار)
ح- پرداخت مستمري به بازماندگان.
البته، در تمامي موارد مذكور به علت ويژگي خاص حوادث ناشي از كار سابقه پرداخت حق بيمه در احراز شرايط لحاظ نميگردد.
تهیه و تنظیم: وکیل حمیدرضا محمدی
Tags: حمید رضا محمدی, موسسه حقوقی, وکیل در تهران, وکیل در دادگاه های کل کشور, وکیل بین المللی, بهترین وکیل تهران, بیمه